大變革前夜的藥品零售行業(yè)
2021-08-23對藥品零售市場趨勢的判斷不能僅從市場內(nèi)部來看,未來市場變革也不僅僅是線上和線下的博弈這么簡單,而是受到整個(gè)中國醫(yī)改大環(huán)境的影響,尤其是以醫(yī)保為主的支付方和以大型公立醫(yī)院為主的服務(wù)方這兩者改革的影響。
首先,從海外發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療改革趨勢和由此推動(dòng)的藥品零售市場變革來看,藥品零售市場能否做大規(guī)模的關(guān)鍵不在于政策本身,而在于醫(yī)療體系。
美國市場的處方藥報(bào)銷高度依賴于PBM(藥品福利管理),無論是醫(yī)保還是商保都需要通過PBM來管理處方,隨著PBM市場日趨集中,處方藥零售市場也就日益集中。而隨著保險(xiǎn)公司與PBM整合的完成,大型商保公司最終控制了處方的流向。由于PBM和大型保險(xiǎn)公司都擁有自己的藥店網(wǎng)絡(luò),藥品零售市場也就主要集中到了院外的幾家藥店網(wǎng)絡(luò)巨頭,醫(yī)院反倒成為了相對弱勢的藥品銷售方。
而與中國同處東亞的日本,由于是社保覆蓋全民,并不存在第三方處方管理機(jī)構(gòu),藥品零售市場高度碎片化。得益于日本政府通過向醫(yī)生進(jìn)行補(bǔ)貼和推行仿制藥替代這一雙管齊下的模式,日本的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥合一的傳統(tǒng)被打破,截至2020年,處方外流比率已超過75%。但是,日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)對處方流向的話語權(quán)仍然很大,這導(dǎo)致大部分處方零售藥店必須緊靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲取業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是區(qū)域性的,即使是大型藥品零售商都無法在所有區(qū)域都占據(jù)優(yōu)勢。受制于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域性,藥品零售市場的碎片化也就不可避免。
因此,從日本的經(jīng)驗(yàn)來看,即使處方大部分外流,只要是醫(yī)保全覆蓋的體系,就不可能產(chǎn)生高度集中的藥品零售市場,這對中國市場有著較為明確的借鑒意義。
其次,隨著醫(yī)保和醫(yī)院的改革,如果沒有對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的大規(guī)模補(bǔ)貼,藥品零售市場就不可能依靠處方藥來做大規(guī)模。
第一,中國的醫(yī)保改革方向并不是推動(dòng)處方外流,而是從總體上降低藥品開支。在財(cái)政偏緊的情況下,沒有能力發(fā)展類似日本那樣的補(bǔ)貼醫(yī)生的模式,中國只可能從藥價(jià)下手來控制醫(yī)療總費(fèi)用的增速。因此,集采和價(jià)格談判是政策的重心。在缺乏補(bǔ)貼的情況下,醫(yī)院雖然沒有了藥品加成,但藥品仍占到醫(yī)院30%的收入,出讓這塊收入就意味著醫(yī)院收入的銳減,這是大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)都無法接受的,處方外流也就沒法獲得真正的進(jìn)展。
第二,隨著醫(yī)保改革的深入,藥品銷售向醫(yī)院回流的情況將是常態(tài)。在門診統(tǒng)籌逐步推開之后,由于醫(yī)保個(gè)帳的減少,患者為了減少醫(yī)保在藥店的全額支付,會(huì)持續(xù)回到醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的門診去獲取藥物。當(dāng)然,部分藥店也將獲得醫(yī)保統(tǒng)籌資金,但這些統(tǒng)籌資金并不會(huì)覆蓋OTC藥物,只是覆蓋處方藥。如果藥店不能獲取醫(yī)院的處方,可能未來連OTC的銷售都會(huì)面臨下降。
第三,OTC退出醫(yī)保是非常明確的趨勢,這對中國零售藥店來說是真正的釜底抽薪。世界上很少有國家醫(yī)保會(huì)報(bào)銷OTC藥品,即使少數(shù)國家或地區(qū)會(huì)報(bào)銷,在改革后一般都會(huì)將OTC清退出醫(yī)保。2020年,國家醫(yī)保局的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法(征求意見稿)》明確了乙類OTC退出醫(yī)保,但由于遭到市場的反對,最后乙類OTC還是留在了醫(yī)保內(nèi)。但是,從中長期的趨勢來看,OTC全面退出醫(yī)保只是時(shí)間早晚的問題。
2020年,個(gè)人賬戶在藥店支出費(fèi)用為2076億元,占到藥品零售收入的40%不到,這還是在防疫物資大賣的前提下,否則占比還會(huì)更高。如果個(gè)帳徹底取消,OTC也就自然全部退出醫(yī)保,處方又不可能出現(xiàn)大規(guī)模的外流,零售藥店必然要進(jìn)行轉(zhuǎn)型,未來可能非藥品將成為零售藥店的主要競爭力,發(fā)展形態(tài)將趨向于日本的藥妝店。
第四,在集采和藥價(jià)談判的大環(huán)境下,由于藥價(jià)越來越低,甚至出廠價(jià)就是醫(yī)保支付價(jià),藥店在這類品種上沒有利潤。日本的方法是給藥店提供配藥費(fèi),也就是說處方外流不僅補(bǔ)貼醫(yī)生,也補(bǔ)貼藥店。但由于財(cái)政和醫(yī)保整體面臨偏緊的預(yù)期,補(bǔ)貼醫(yī)生的可能很小,更不可能補(bǔ)貼藥師。零售藥店在缺乏藥價(jià)差的情況下,只能以此作為導(dǎo)流品種,但以處方藥導(dǎo)流帶動(dòng)其他產(chǎn)品的邏輯是很難成立的,不過,從日本藥店發(fā)展的邏輯可以看出反過來的邏輯是能成立的,依靠其他非藥品導(dǎo)流來賣處方藥卻是可行的。
由于日本處方藥市場規(guī)模已經(jīng)飽和,專門進(jìn)行處方藥零售的藥店紛紛轉(zhuǎn)型,但這些藥店很少轉(zhuǎn)去賣非藥品,而是紛紛向上游延伸,進(jìn)入制藥和醫(yī)療人力資源或藥品流通。這是由于對非藥品的銷售不是處方藥那樣依靠與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立強(qiáng)關(guān)系連接就能獲得的,而是需要健康快消品的銷售能力,而且用戶去處方零售藥店的目的性很明確,不會(huì)存在閑逛的心態(tài),導(dǎo)流的邏輯并不存在。
但是,具備快消銷售能力的藥妝店卻紛紛進(jìn)入處方零售。根據(jù)J-Net21在2019年對1000名用戶的調(diào)研顯示,有20%以上30-50歲的男性和30%左右的20-60歲的女性每周都去藥妝店消費(fèi),這一比例遠(yuǎn)高于中國。其中,40-60歲女性每次消費(fèi)超過3000日元(176元人民幣)的比例接近20%。由于用戶已經(jīng)養(yǎng)成了將藥妝店當(dāng)成便利店的升級版,其光顧的頻次較高,如果診所就在周邊,用戶是愿意將處方也交給藥妝店來配給的。
最后,院邊店仍能從處方藥市場切到一塊蛋糕,但市場規(guī)模相對有限,醫(yī)院仍將是藥品銷售的主戰(zhàn)場。
中國市場在做市場預(yù)判時(shí)總是與美國進(jìn)行對比,這在醫(yī)療領(lǐng)域是一個(gè)比較糟糕的假設(shè)。由于美國是一個(gè)商保與醫(yī)保并立的醫(yī)療體系,商保沒有醫(yī)保的兌付剛性,如果面臨風(fēng)險(xiǎn)會(huì)通過持續(xù)調(diào)高保費(fèi)來緩解自身的危機(jī),而且,商保市場雖然在美國已經(jīng)高度集中,但與醫(yī)保相比仍是碎片化的市場,因此對藥價(jià)和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的談判很難做到醫(yī)保那樣的體量去以量換價(jià)。而且,美國大型商保正日益依賴藥品收入來做大營收,藥價(jià)很難真的下降。
在美國這樣的市場狀況下,零售藥店大都因?yàn)榕c大型商保結(jié)盟而獲得巨大的體量,從而在市場上獲得很高的份額。但是,醫(yī)保全覆蓋的地區(qū)不可能存在這樣的市場,所以回到東亞的環(huán)境下來看,即使像日本那樣大部分處方已經(jīng)流出,市場也是高度碎片化,沒有一家公司能拿到超過5%的市場份額,更不可能出現(xiàn)美國那樣達(dá)到20%以上的市占率。
但如果像中國臺灣地區(qū)那樣,醫(yī)院依然要依靠藥品來獲取收入,那么處方外流的比率首先就很低,只能依靠基層診所來獲取外流的處方。臺灣醫(yī)院的處方流出率只有1%不到,如果將基層包括在內(nèi),臺灣地區(qū)的處方外流率是34%,但即使這樣,大部分處方還是流到了院邊店或診所邊上的藥店。
臺灣地區(qū)的零售藥店則在處方獲取上較為慘淡,只有55%的藥店經(jīng)營處方藥業(yè)務(wù),平均每家藥店日均獲得的處方只有10張左右,更有45%的藥店不經(jīng)營處方藥業(yè)務(wù),只經(jīng)營OTC和保健品等非醫(yī)保報(bào)銷單產(chǎn)品。而臺灣的醫(yī)院藥房則是一片興旺,根據(jù)臺灣健保的統(tǒng)計(jì),臺灣醫(yī)院藥師一天的平均處方調(diào)劑量是150張,遠(yuǎn)高于規(guī)定數(shù)量,有的私立財(cái)團(tuán)法人醫(yī)學(xué)中心藥師一天的處方調(diào)劑量高達(dá)360張以上。
中國大陸目前的情況與臺灣地區(qū)比較類似,由于缺乏處方外流的條件,也不存在PBM這種有助于提高市場份額的工具,只能依靠與醫(yī)院有著緊密關(guān)系的院邊店來獲得發(fā)展。院邊店的發(fā)展有三個(gè)特色:第一,醫(yī)生的灰色收入來自藥品,必須有固定利益鏈條且能方便患者就近取藥,只有院邊店能滿足這一點(diǎn)。由于醫(yī)院藥占比考核和藥品進(jìn)院流程較長,部分藥品不得不流到院外,院邊店還是能明確滿足對這些藥品有需求的患者。第二,由于中國沒有藥師配藥費(fèi),處方藥毛利處于持續(xù)下跌中,院邊店只能依靠處方藥帶來營收而不是利潤。院邊店在較低的毛利下很難獲得持續(xù)增長的動(dòng)力,這進(jìn)一步加劇了市場的碎片化。第三,院邊店市場高度分散,頭部公司也難以切分高市場份額,很難產(chǎn)生大公司,只能是以中小型公司為主,還不如傳統(tǒng)零售藥店可以做出更大規(guī)模。
因此,從海外經(jīng)驗(yàn)和中國本土市場來看,在政策的推動(dòng)下,零售藥店即將迎來根本性的變革,變革的觸發(fā)點(diǎn)將取決于OTC退出醫(yī)保的時(shí)間,或者說個(gè)帳被取消的時(shí)間。一旦個(gè)帳被取消,OTC全面退出醫(yī)保,零售藥店將不得不轉(zhuǎn)向以自費(fèi)藥品、醫(yī)療器械和其他非藥品為主的模式,對健康快消品的銷售能力將決定零售藥店的市占率。院邊店也將獲得持續(xù)發(fā)展,但不會(huì)是零售藥店的主力市場,院邊店將集中在自費(fèi)高價(jià)藥和部分其他難以進(jìn)院的品種,慢病用藥的場景仍然集中在醫(yī)院和基層,尤其是在醫(yī)聯(lián)體內(nèi),這對院外的零售藥店會(huì)造成進(jìn)一步的擠壓。