心臟支架、人工關(guān)節(jié)大幅降價(jià)，集采效果究竟如何？
2021-09-27最近，人工關(guān)節(jié)集采中標(biāo)結(jié)果出爐了，初次置換人工髖關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.5萬元下降至7000元左右，初次置換人工膝關(guān)節(jié)平均價(jià)格從3.2萬元下降至5000元左右，平均降價(jià)82%。
這是繼去年心臟支架國家組織集采之后，開展集采的第二個(gè)高值醫(yī)用耗材品種。新采購方式對廠家、行業(yè)帶來巨大影響，應(yīng)該說紅利巨大，實(shí)惠多多。
去年心臟支架由平均價(jià)格13000元降至700元左右，今年人工關(guān)節(jié)降幅超過八成，高值醫(yī)用耗材的“虛火”究竟有多大？如此大的降幅，廠家還能供應(yīng)質(zhì)量合格的人工關(guān)節(jié)嗎？集采的綜合效果究竟如何？針對社會關(guān)注的這些熱點(diǎn)問題，麻辣財(cái)經(jīng)進(jìn)行了相關(guān)梳理和采訪。
一問：人工關(guān)節(jié)壓價(jià)太狠，唯低價(jià)中標(biāo)？否！集采是降價(jià)格“虛火”，而不是產(chǎn)品質(zhì)量
人體髖關(guān)節(jié)是一種球形的關(guān)節(jié)，包含一個(gè)球形的股骨頭和一個(gè)似碗狀的髖臼。置換人工全髖關(guān)節(jié)需要4個(gè)部件2枚螺釘，分別為股骨柄、股骨頭、髖臼內(nèi)襯、髖臼杯各1件，髖臼螺釘2枚。置換膝關(guān)節(jié)需要股骨髁、脛骨墊片、脛骨平臺、髕骨假體各1件。材質(zhì)、涂層也有幾類可選擇，由此組成3類髖關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)、1種膝關(guān)節(jié)產(chǎn)品系統(tǒng)。
通過幾十年的發(fā)展，我國臨床的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已經(jīng)比較成熟。隨著老齡化社會的到來，每年以20%的速度增長，改善了大量患者的生活質(zhì)量。此前，在大醫(yī)院，置換一套陶瓷—陶瓷材質(zhì)髖關(guān)節(jié)系統(tǒng)需5萬元左右，陶瓷—聚乙烯材質(zhì)約45000元。膝關(guān)節(jié)稍微便宜一些，也要三、四萬元左右。因費(fèi)用太高，很多患者換不起人工關(guān)節(jié)。
據(jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，骨科關(guān)節(jié)與其他耗材有所不同，不僅費(fèi)用高，而且與企業(yè)關(guān)系密切。往往做手術(shù)時(shí)打開了關(guān)節(jié)，才知道用哪種型號比較合適，廠家跟臺服務(wù)人員再將產(chǎn)品送到手術(shù)室，并指導(dǎo)醫(yī)院怎么使用產(chǎn)品、各類工具。這就是骨科耗材特有的跟臺服務(wù)。這類耗材不僅要打通醫(yī)院渠道，配套跟臺服務(wù)，還要及時(shí)送到手術(shù)臺上，流通環(huán)節(jié)長而特殊。
如果說以前藥品加成是15%，關(guān)節(jié)加成則遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過15%。在公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制未徹底轉(zhuǎn)變的情況下，醫(yī)藥商與醫(yī)院二次議價(jià)空間很大，涉及大量灰色利益鏈。
最近，河南省醫(yī)保局曝光一起骨科耗材“套標(biāo)”騙保事件，涉案醫(yī)院在2020年4月—2021年4月期間，為62名患者實(shí)施傳統(tǒng)開放式骨科手術(shù)，植入459枚普通椎弓根螺釘。但醫(yī)院按微創(chuàng)型椎弓根螺釘（長尾型）招采、登記、貼標(biāo)、收費(fèi)，涉嫌以偽造證明材料的方式騙取醫(yī)?；鹬С?，違規(guī)金額合計(jì)174萬多元。微創(chuàng)釘與普通釘價(jià)格差別較大，套標(biāo)的目的就是要套取收入，可見骨科耗材與醫(yī)院利益之間緊密關(guān)系。
集中帶量采購，之所以能讓這些高值耗材降價(jià)超80%，與招采規(guī)則有關(guān)。集中帶量采購明確了用量，回款也有保證，這就讓企業(yè)對市場有了預(yù)期。中標(biāo)就能銷出去，企業(yè)會主動把中間環(huán)節(jié)的成本砍下來，專心于生產(chǎn)好產(chǎn)品、保障好供應(yīng)。這相當(dāng)于實(shí)現(xiàn)了充分的市場競爭，有助于消除帶金銷售現(xiàn)象，改善行業(yè)生態(tài)。
至于唯低價(jià)中標(biāo)，其實(shí)根本說不通?！拔ǖ蛢r(jià)中標(biāo)”暗含的意思是產(chǎn)品價(jià)格低質(zhì)量差，或是價(jià)格低于成本，廠家供應(yīng)不上。但實(shí)際上，國家組織集中帶量采購有質(zhì)量門檻，藥品是原研藥或是通過國家一致性評價(jià)的仿制藥，確保質(zhì)量過硬。一項(xiàng)20多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的11萬余病例臨床診療數(shù)據(jù)真實(shí)世界研究顯示，14個(gè)集采中選仿制藥與原研藥在臨床效果和使用上具有等效性，無明顯差異。
心臟支架和人工關(guān)節(jié)，也是藥監(jiān)部門審批上市的合格產(chǎn)品，質(zhì)量是有保證的。比如，去年心臟支架集采中選價(jià)低于600元的支架，實(shí)際上是審批上市剛一兩年的新一代可降解涂層藥物洗脫支架，并入選了優(yōu)秀國產(chǎn)醫(yī)療設(shè)備產(chǎn)品目錄，產(chǎn)品質(zhì)量可靠。而且集采前后對比，各種規(guī)格支架的使用和出廠供應(yīng)結(jié)構(gòu)，與2020年基本保持一致。
如果企業(yè)中標(biāo)后供應(yīng)不上產(chǎn)品，那是企業(yè)違反協(xié)議，需要接受違規(guī)處理，并按照招采信用評價(jià)制度進(jìn)行失信等級評價(jià)，達(dá)到嚴(yán)重等級的企業(yè)將失去參與集采的資格。
二問：人工關(guān)節(jié)集采，能否滿足醫(yī)療需求？能！采購量大、中選率高，完全能滿足臨床需求
“一品一策”，是國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購的原則。此次人工關(guān)節(jié)招采規(guī)則與去年心臟支架集采相比，有所不同。
一方面，區(qū)分了A、B兩組。A組是歷史采購量較大的產(chǎn)品，中選率更高，更好地適應(yīng)臨床需求。另一方面，按系統(tǒng)競價(jià)，同時(shí)按照骨科產(chǎn)品特點(diǎn)區(qū)分材質(zhì)以及是否含伴隨服務(wù)，約定用量之外的剩余用量。這樣的安排，更尊重醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從中選產(chǎn)品系統(tǒng)中自主選擇價(jià)格適宜的產(chǎn)品。
伴隨服務(wù)就是“跟臺服務(wù)”。采購文件明確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可選擇是否需要企業(yè)提供伴隨服務(wù)，并按相應(yīng)的價(jià)格支付。醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇“不含伴隨服務(wù)”的，按照“不含伴隨服務(wù)”的中選價(jià)格與企業(yè)結(jié)算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得節(jié)約下來的“伴隨服務(wù)費(fèi)”收益。
本次采購首年意向采購量共54萬套，占全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總需求量的90%。按2020年采購價(jià)計(jì)算，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)人工髖、膝關(guān)節(jié)采購金額約200億元，占高值醫(yī)用耗材市場的10%以上。共有48家企業(yè)參與本次集采，44家中選，中選率達(dá)到92%。
如此高的中選率，意味著人工關(guān)節(jié)的采購量、產(chǎn)品、型號完全能滿足臨床需求，同時(shí)強(qiáng)化了企業(yè)供應(yīng)能力因素。中選企業(yè)還將通過“中國醫(yī)保醫(yī)用耗材登記系統(tǒng)（人工關(guān)節(jié)類）”，實(shí)時(shí)向聯(lián)合采購辦公室報(bào)送中選人工關(guān)節(jié)的庫存數(shù)量、供應(yīng)鏈流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)入庫數(shù)量等信息，確保中選產(chǎn)品保障供應(yīng)。
這些規(guī)則的“量身定制”體現(xiàn)了國家集采強(qiáng)大的數(shù)據(jù)采集能力、科學(xué)細(xì)致的管理能力和治理水平，兼顧考慮了患者、醫(yī)保、醫(yī)院、行業(yè)等各方面的利益。對患者來說，收獲了巨大的改革紅利；對醫(yī)生來說，公開透明的集采價(jià)格使其收入陽光化，得到患者信任，大大改善了醫(yī)患關(guān)系；對醫(yī)保來說，節(jié)省大量資金，提高使用效能，改革紅利讓患者直接受益；對行業(yè)來說，產(chǎn)品不用帶金銷售，有助于形成風(fēng)清氣正的健康發(fā)展環(huán)境。
更難能可貴的是，集采之后聯(lián)動了醫(yī)保支付結(jié)余留用、支付方式改革的措施，保護(hù)了醫(yī)院醫(yī)生的使用積極性，并為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、薪酬制度改革創(chuàng)造了極為有利的條件。
三問：心臟支架殺價(jià)太狠，會不會出現(xiàn)供應(yīng)短缺？否！集采的心臟支架約定量已完成，不存在供應(yīng)短缺情況
也有人質(zhì)疑，去年集采的心臟支架殺價(jià)太狠，或面臨“有錢沒支架”的尷尬。事實(shí)真的如此嗎？
9月初，國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室披露的數(shù)據(jù)顯示，2021年1—8月，醫(yī)療機(jī)構(gòu)共使用中選產(chǎn)品（全部為鉻合金支架）110萬個(gè)，相較集采前去年同期數(shù)量（71萬個(gè)）增長54%，使用總量已超過全國全年協(xié)議采購量（107萬個(gè)）?；颊咔袑?shí)用上了降價(jià)后的支架，不存在供應(yīng)短缺的情況。出廠的中選支架也達(dá)到198萬個(gè)，達(dá)全年協(xié)議采購量的1.8倍以上，為醫(yī)院實(shí)際使用量的1.8倍。
可見，所謂的“有錢沒支架”，并不是集采導(dǎo)致的。避免這一情況發(fā)生，需要生產(chǎn)、配送與使用方都要更好地適應(yīng)新采購模式，配送企業(yè)要提升貨源投放效率和精準(zhǔn)性，醫(yī)院也要加強(qiáng)院內(nèi)耗材備貨、使用、盤貨、補(bǔ)貨等環(huán)節(jié)的精細(xì)化管理。
人工關(guān)節(jié)采購時(shí)明確含或不含伴隨服務(wù)，其實(shí)就是矯正這種與廠家不合理的“依賴”關(guān)系。如果選擇不含伴隨服務(wù)，醫(yī)院可以自己培養(yǎng)器械護(hù)士，進(jìn)行耗材備貨存貨使用等各種管理措施，回歸合理的“醫(yī)械護(hù)”一體的醫(yī)療模式，由此獲得更多利益。
四問：2萬多元的高價(jià)球囊，為何受歡迎？既有合理增長，也不排除非正常因素導(dǎo)致
心臟支架集采之后，部分醫(yī)院高價(jià)藥物球囊使用快速增長。國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，冠脈支架降價(jià)后，藥物球囊雖然使用總量不大，但增長速度很快。“這既有臨床發(fā)展的合理增長，但考慮到藥物球囊價(jià)格在2萬元左右，不排除其他非正常因素導(dǎo)致?！?/p>
藥物球囊不同于普通球囊，普通球囊只是把狹窄的血管擴(kuò)張開，藥物球囊會將藥物釋放在病變血管壁上，球囊撤出體外，實(shí)現(xiàn)介入無植入的理念。但并不是所有適合放支架的情況都能用藥物球囊，如血管狹窄嚴(yán)重，血管有撕裂風(fēng)險(xiǎn)等等。小血管病變或支架再狹窄時(shí)應(yīng)用效果較好，其他急性期情況仍然用支架比較好。
心臟支架集采后，均價(jià)從13000元降到700元左右。此時(shí)，同類可替代的高價(jià)耗材用量增長迅速，不排除一些醫(yī)院為了增加收入擴(kuò)大藥物球囊使用指征的現(xiàn)象。這與部分公立醫(yī)院靠耗材養(yǎng)醫(yī)的不完善補(bǔ)償機(jī)制有關(guān)。實(shí)際上，國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用是一種機(jī)制，涉及集采、供應(yīng)、使用等多個(gè)方面，集采只是第一步。各方還應(yīng)攜手將集采、使用機(jī)制落到實(shí)處，杜絕此類現(xiàn)象。
國家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室提出，將會同相關(guān)部門規(guī)范藥物球囊使用，推動地方開展藥物球囊集采，對使用藥物球囊非正常增長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)監(jiān)管力度，必要時(shí)函詢約談。
今后，高值醫(yī)用耗材集采將進(jìn)一步擴(kuò)大采購范圍，有關(guān)各方將合力保障集采、使用有序開展。按照今年6月國家醫(yī)保局聯(lián)合國家發(fā)展改革委、工業(yè)和信息化部等八部門印發(fā)的《關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》，將部分臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、市場競爭較充分、同質(zhì)化水平較高的高值醫(yī)用耗材納入采購范圍。因開展集中帶量采購節(jié)約的費(fèi)用，可在考核基礎(chǔ)上，按一定方式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)余留用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用高值醫(yī)用耗材、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。
