被醫(yī)保局點(diǎn)名的頂級(jí)跨國藥企 到底是怎么騙保的？
2022-02-17一月末，醫(yī)藥界發(fā)生了件大事。
1 月 29 日，國家醫(yī)保局發(fā)表了一則名為《國家醫(yī)保局回應(yīng)制藥有限公司工作人員涉嫌騙取醫(yī)保基金問題》的通告，揭露老牌藥企騙保丑聞。
2 月 10 日，深圳醫(yī)保局針對該案件，發(fā)布了一則的簡要案情通報(bào)。
通告顯示，「經(jīng)縝密工作，成功破獲該案件，打掉一個(gè)涉嫌篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)?；鸬脑p騙團(tuán)伙，抓獲涉案人員 17 名，全部依法采取刑事強(qiáng)制措施?！?/p>
根據(jù)該知名藥企 2021 年年報(bào)電話會(huì)記錄，企業(yè)已經(jīng)進(jìn)行嚴(yán)格自查，并主動(dòng)在內(nèi)部提出承擔(dān)責(zé)任，該案件屬于「詐騙個(gè)案」。
但仔細(xì)看深圳醫(yī)保局的公示，「國家醫(yī)保局和公安部聯(lián)手」、「全部依法采取刑事強(qiáng)制措施」，這一組詞語依舊讓人心驚。這可能是繼2013年葛蘭素史克「行賄門」事件后，跨國藥企在華最大的丑聞。
騙保藥真身
根據(jù)該藥企 2021 年年報(bào)電話會(huì)記錄，這個(gè)藥物被納入「EGFR T790M 突變陽性」的醫(yī)保報(bào)銷。
從很多信息來看，這次騙保藥物的真身就是「奧希替尼」——全球第一個(gè)獲批上市的三代 EGFR 抑制劑，該藥企的明星產(chǎn)品。
最初，奧希替尼上市價(jià)格達(dá)到驚人的 53800 元/盒。而在 2019 年，奧希替尼進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，價(jià)格為 15300 元/盒。2020 年，奧希替尼醫(yī)保成功續(xù)約，價(jià)格降為 5580 元/盒。
按照醫(yī)保報(bào)銷比例 70% 來計(jì)算，自費(fèi)僅需 1674 元/盒，每年的自費(fèi)金額約為 20088 元。
作為首個(gè)且唯一一個(gè)一、二線治療均被納入醫(yī)保的肺癌三代靶向藥物，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，奧希替尼可顯著延長患者的無進(jìn)展生存期近6個(gè)月（中位 PFS：10.1個(gè)月），創(chuàng)下了多項(xiàng)肺癌患者的生存數(shù)據(jù)記錄。此外，對于肺癌腦轉(zhuǎn)移患者，奧希替尼的療效同樣優(yōu)異。
此前，價(jià)格是患者用藥最高的門檻，而經(jīng)過醫(yī)保報(bào)銷后，價(jià)差極大的奧希替尼幾乎已經(jīng)成為最優(yōu)選擇。
根據(jù)藥企年報(bào)，2021 年奧希替尼全球銷售首破 50 億美元大關(guān)。在包括中國在內(nèi)的新興市場，奧希替尼年銷售額增長了 6%，達(dá)到 13.36 億美元；并指出，2021 年 3 月份生效的新版醫(yī)保目錄，納入了奧希替尼的一線和二線適應(yīng)癥，帶來的新增治療需求基本與降價(jià)帶來的影響相當(dāng)。
醫(yī)患間的灰色地帶
回溯一下，奧希替尼相關(guān)銷售被處罰并不是孤例。
四川省醫(yī)保局的一則曝光文件顯示，宜賓市醫(yī)療保障局根據(jù)實(shí)名舉報(bào)線索調(diào)查，發(fā)現(xiàn) 2019 年 10 月至 11 月期間，醫(yī)藥代表李某通過偽造處方箋的方式，冒用病人楊某名義在宜賓康貝大藥房購買奧希替尼 5 盒銷售給他人，涉及醫(yī)保金額共計(jì) 67047 元，其中已報(bào)銷 13425.75 元，未報(bào)銷 53621.25 元。
同一份文件還揭露了另外一起奧希替尼騙保行為：雅安市醫(yī)保局組織對全市所有申報(bào)高值抗癌藥品待遇的基因檢測報(bào)告進(jìn)行核查時(shí)，發(fā)現(xiàn)天全縣參保人張某從 2019 年 9 月 23 日至 2020 年 2 月 28 日，涉嫌利用偽造的基因檢測報(bào)告申請備案使用單行支付藥品奧希替尼，涉及藥品總費(fèi)用 107,100.00 元，其中醫(yī)?；鹬Ц顿M(fèi)用 95,897.90 元。
因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷具有限定的支付范圍，如奧希替尼的支付范圍限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在 EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
所以，如果想進(jìn)行奧希替尼醫(yī)保報(bào)銷，就必須提供 T790M 突變陽性的基因檢測報(bào)告等材料。
鋌而走險(xiǎn)修改基因檢測報(bào)告，買到相對廉價(jià)的藥物，再分銷出去，就是鉆空子的一個(gè)「好方法」。
2021 年，阜陽市潁州區(qū)人民檢察院發(fā)布一名阜陽醫(yī)藥代表起訴書：利用職權(quán)便利獲得肺癌患者身份信息，代理三盒奧希替尼時(shí)通過報(bào)銷騙取醫(yī)保資金 3.7 萬元。
雖然這家藥企在電話年會(huì)中表示「深圳詐騙只是個(gè)案」，但至少，在整個(gè)腫瘤藥物銷售圈子里，用低投入換取高價(jià)藥品，這潭水確實(shí)一眼望不到底。
對醫(yī)藥代表來說，違規(guī)行為是一種心知肚明的潛規(guī)則：做不做，是一種選擇。
誰在鉆空子？
除了醫(yī)藥代表外，還有誰可能鉆空子？醫(yī)療界眾說紛紜。
對患者而言，即使是 T790M 突變陰性，奧希替尼也具有一定的臨床效果。
奧希替尼臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，在 199 例入組患者中有 191 例可評估療效，其中 T790M 陽性的患者 ORR達(dá)60%，而陰性者也有 28%；T790M 陽性組 PFS 為 10.8 個(gè)月，T790M 陰性組 PFS 為 5.1 個(gè)月；而截至文章發(fā)表，T790M 陽性組和陰性組的中位 OS 分別為 22.5 個(gè)月和 13.4 個(gè)月。
從各項(xiàng)數(shù)據(jù)綜合分析來看，T790M 陰性的患者，仍然可以從奧希替尼的治療中獲益，和后線化療相當(dāng)。特別是對于 T790M 陰性且無腦轉(zhuǎn)移的患者，療效相當(dāng)可觀。
在實(shí)際應(yīng)用中，對于 T790M 陰性突變的患者而言，不進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷的價(jià)格過高難以承受——而患者又希望運(yùn)用奧希替尼藥物，因此就存在了灰色空間。
但患者會(huì)去騙保嗎？
多位相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Χ∠銏@表示，患者主動(dòng)騙保的可能性較低。
一位資深的業(yè)內(nèi)人士對丁香園表示，基因檢測報(bào)告篡改大概率出現(xiàn)在「醫(yī)生-機(jī)構(gòu)」這條線上，「一般是醫(yī)生推薦第三方，第三方派人到醫(yī)院向患者家屬收費(fèi)，完成繳費(fèi)后，手術(shù)完成或者活檢后醫(yī)生會(huì)將樣本交給第三方，若干天后，患者可登錄第三方提供的網(wǎng)址自己下載報(bào)告。費(fèi)用也是第三方直接要求的，一般一次都是一萬以上，患者沒有任何討價(jià)還價(jià)的余地。操作過程中，患者沒有任何知情權(quán)，灰色可操作空間較大?！?/p>
談及可能的動(dòng)機(jī)，該業(yè)內(nèi)人士表示，修改基因檢測的不是集采藥物，而是國家醫(yī)保談判的藥物，價(jià)格在幾千到幾萬，「倘若拿個(gè) 30% 回扣，利潤非?？捎^?！?/p>
她認(rèn)為，患者主動(dòng)尋求該報(bào)告的可能性較小，因?yàn)榛颊邔蛳嚓P(guān)知識(shí)的理解能力都非常有限，根本不懂這意味著什么，除非醫(yī)藥代表去說服患者，「但是，造假顯然比說服患者容易的多。」
也有行業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，謹(jǐn)慎點(diǎn)的代表可能會(huì)向患者介紹下門路或方法，由患者自行修改，「這樣即便出事，直接責(zé)任也應(yīng)該在患者」
至于醫(yī)生是否知情，可能需要視情況而定。
「大部分情況下，醫(yī)生并不知道拿到手中的基因檢測報(bào)告的真?zhèn)?，只按照上面的結(jié)果進(jìn)行治療?！拐憬髮W(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院腫瘤內(nèi)科方勇主任告訴丁香園，「關(guān)于醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則，上有政策，下有對策，有些家屬希望使用奧希替尼，代表就會(huì)迎合，但醫(yī)生不知道特定患者有沒有修改報(bào)告?！?/p>
方勇醫(yī)生表示，「臨床醫(yī)生一腳站在醫(yī)院，一腳站在法院。如果不斷騙保，就和闖紅燈一樣，你闖一次兩次沒被抓到，但你可能在第一百次、一百零一次就去世了?！?/p>
「醫(yī)生不太會(huì)去配合造假，頂多，知道是造假不戳穿?！谷A東地區(qū)某公立三甲的醫(yī)生彭立（化名）給出了更直觀的解釋，「因?yàn)閳?bào)告陰性，也可能有效。報(bào)告陽性，也可能無效。只不過是進(jìn)不進(jìn)醫(yī)保的問題，又不用醫(yī)生掏錢?！?/p>
國內(nèi)一家頂級(jí)私立醫(yī)院的腫瘤放療科主任李力偉（化名）也表示，修改基因檢測報(bào)告，醫(yī)生需要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)太大?！脯F(xiàn)在一個(gè)醫(yī)生需要同時(shí)治療幾十個(gè)病人，只有 1～2 位會(huì)涉及醫(yī)保的問題，中間沒有什么操作空間，從經(jīng)濟(jì)上可以排除這個(gè)因素。從單純藥物的角度出發(fā)，醫(yī)生不會(huì)以自己的職業(yè)生涯來承擔(dān)這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)?！?/p>
另一位醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者也肯定這一點(diǎn)?！赣行┗驒z測大醫(yī)院檢驗(yàn)科也可做，患者自行前往院外第三方檢測機(jī)構(gòu)，進(jìn)行名目繁多的檢測項(xiàng)目，可能會(huì)有上萬元的費(fèi)用，也可能存在回扣，同時(shí)給予了修改空間。因?yàn)樵卺t(yī)院內(nèi)直接做的檢測，作為臨床證據(jù)，修改難度和風(fēng)險(xiǎn)都極高?！?/p>
事件里的醫(yī)生們
既然聊到醫(yī)生端，另一個(gè)更深層次的問題是，醫(yī)保受限的情況下，如果不涉及個(gè)人金錢利益，醫(yī)生會(huì)打這種「擦邊球」嗎？
答案是，可能會(huì)。
我們都知道，醫(yī)保報(bào)銷的限定支付范圍非常嚴(yán)格，更新并不及時(shí)，有些甚至晚于指南 2～3 年。
很多藥物進(jìn)入醫(yī)保時(shí)是用于二三線治療，由于在臨床中的藥效非常好，實(shí)踐中傾向于變?yōu)橐痪€治療的藥物——這樣的情況，醫(yī)保并不會(huì)買單。
李力偉醫(yī)生表示，臨床用藥基本上都會(huì)按照醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行，該報(bào)就報(bào)。比如，安洛替尼作為肺癌二線化療以后用藥可以納入醫(yī)保，但是有些肺癌病人由于年齡大、體質(zhì)差、并發(fā)癥多等因素，一線化療甚至都難以堅(jiān)持不下來，那么二線化療就無從談起，「如果病人和醫(yī)生溝通下來希望一線后用該藥，沒辦法，病人只能接受自費(fèi)使用。現(xiàn)在病人治療信息是共享的，醫(yī)保都能追溯病人一線用到什么藥，二線用了什么藥?！?/p>
但是，李力偉醫(yī)生也提到一種特殊的情況，「有時(shí)候病人實(shí)在承擔(dān)不起自費(fèi)使用類似藥物，但是誰都想活，可能會(huì)先讓病人進(jìn)行減毒的化療。嚴(yán)格意義上來說，這時(shí)候化療主要目的不是追求好的療效，而是為了患者之后可以合規(guī)用上醫(yī)保里的藥，這樣病人才有機(jī)會(huì)依靠醫(yī)保報(bào)銷的協(xié)助維持治療?！?/p>
所以，也算是在合規(guī)的范圍內(nèi)卡進(jìn)醫(yī)保。
聊起這次事件，彭立醫(yī)生給出了他的總結(jié)，「醫(yī)生想給患者用好藥，患者想用醫(yī)保的錢買好藥，代表想賣藥。造個(gè)基因檢測報(bào)告，三方獲利，就醫(yī)保吃了虧?！?/p>
隨著中國的老齡化、進(jìn)入醫(yī)保的藥物越來越多，醫(yī)保的盤子越來越大，但是分到每個(gè)盤子里蛋糕越來越少，未來醫(yī)保只會(huì)越來越緊張。
所以近幾年，醫(yī)保支付方式也在逐漸發(fā)生變化。
2019 年以來，國家醫(yī)保局先后啟動(dòng) 30 個(gè)城市的 DRG 付費(fèi)國家試點(diǎn)和 71 個(gè)城市的 DIP 付費(fèi)國家試點(diǎn)。根據(jù)已經(jīng)印發(fā)的《DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，到 2024 年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展 DRG/DIP 支付方式改革工作，到 2025 年底，DRG/DIP 支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
此次的公告中，國家醫(yī)保局也表示，將聯(lián)合公安部、國家衛(wèi)生健康委，在全國范圍內(nèi)對篡改基因檢測結(jié)果騙取醫(yī)?；鹦袨殚_展專項(xiàng)整治。
李力偉醫(yī)生告訴丁香園，「合理用藥」一直是懸在醫(yī)生頭上的達(dá)摩克利斯之劍，「用藥問題，不只是醫(yī)保這么簡單。除了醫(yī)保，處方占處方總數(shù)的比例、抗菌藥物使用強(qiáng)度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數(shù)占比、國家組織藥品集中采購中標(biāo)藥品使用比例，都是醫(yī)生需要關(guān)注的?！?/p>
盡管藥占比的說法已經(jīng)取消，但其他指標(biāo)也會(huì)和其掛鉤，「很多考核雖然是針對醫(yī)院的，但是壓力在醫(yī)生身上。」
嚴(yán)格的政策和精細(xì)化的劃分，一定會(huì)壓縮醫(yī)療行業(yè)的灰色空間，但醫(yī)生也會(huì)面臨更大、更復(fù)雜的診療壓力，患者就診也可能因此受到影響。而這一切，都是醫(yī)保政策將來應(yīng)該回答的問題。
