OS、PFS、DFS有什么區(qū)別？ 6大腫瘤臨床試驗終點全解讀
2021-11-30說到腫瘤臨床研究，就不得不說臨床試驗終點（End Point），比如大家熟知的OS、PFS、ORR還有DFS、TTP、TTF……不同的終點服務(wù)于不同的研究目的。
現(xiàn)在讓我們一起來看看常用的臨床試驗終點都有什么區(qū)別，以及優(yōu)缺點。
總生存
overall survival，OS
定義為：從隨機化開始至（因任何原因）死亡的時間。
OS被認(rèn)為是腫瘤臨床試驗中最佳的療效終點，當(dāng)患者的生存期能充分評估時，它是首選終點。
最大的優(yōu)點是記錄方便，無論是院內(nèi)還是院外，確定患者死亡的日期基本上沒有困難。如果研究結(jié)果顯示生存有小幅度提高，就可認(rèn)為是有意義的直接臨床獲益證據(jù)。
缺點也是有的，大型試驗隨訪期較長。臨床試驗中常常會用到5年生存率，即——某種腫瘤經(jīng)過各種綜合治療后，生存五年以上的患者比例。
腫瘤患者治療后，一部分復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、一部分死亡，一部分生存。80%復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移常發(fā)生在根治術(shù)后3年內(nèi)，10%左右發(fā)生在5年內(nèi)，5年后再次復(fù)發(fā)概率很低。因此以5年為節(jié)點，這是有一定科學(xué)性的。
當(dāng)然，也有用三年生存率和十年生存率表示療效的。
除了OS外，其余的終點都是要基于腫瘤測量的。
不同的腫瘤試驗，腫瘤測量的精確性有較大差異，這就要求研究者充分評估獲益和偏倚。藥物上市申請時如果采用基于腫瘤測量的臨床試驗終點作為有效性的唯一證據(jù)，那么通常應(yīng)提供來自第二個試驗得到的確鑿證據(jù)。
客觀緩解率
objective response rate，ORR
定義為：腫瘤體積縮小達(dá)到預(yù)先規(guī)定值并能維持最低時限要求的患者比例，為完全緩解和部分緩解比例之和。
緩解期通常是指從開始出現(xiàn)療效直至證實出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的這段時間。ORR是一種直接衡量藥物抗腫瘤活性的指標(biāo)，在單臂試驗中進(jìn)行評價。
ORR的緩解標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在試驗開始前的方案中提前定義，評估內(nèi)容包括緩解程度、緩解持續(xù)時間以及完全緩解率（沒有可測量到的腫瘤），不包括疾病穩(wěn)定——腫瘤縮小是直接療效，疾病穩(wěn)定是疾病的自然進(jìn)程。
無進(jìn)展生存期
progression-free survival，PFS
定義為：從隨機化開始到腫瘤發(fā)生（任何方面）進(jìn)展或（因任何原因）死亡之間的時間。
與OS相比，增加了「發(fā)生惡化」這一節(jié)點，而「發(fā)生惡化」往往早于死亡，所以PFS常常短于OS，卻也能在 OS之前被評價，因而隨訪時間短一些。PFS的改善包括了「未惡化」和「未死亡」，即間接和直接地反映了臨床獲益，它取決于新治療與現(xiàn)治療的療效/風(fēng)險。
而正因為增加了「發(fā)生惡化」這一節(jié)點，而不同腫瘤進(jìn)展的定義不同，不同研究在判斷腫瘤進(jìn)展時容易產(chǎn)生偏倚。
因此，在臨床試驗設(shè)計中，「腫瘤進(jìn)展」的標(biāo)準(zhǔn)必須要進(jìn)行明確的定義，還包括PFS的評估、觀察、分析方法，隨訪和影像學(xué)評價必須是均衡的，最好有一個由影像學(xué)專家和臨床專家組成的處于盲態(tài)的獨立裁定小組進(jìn)行。
PFS包括死亡，更好地反映了藥物毒副作用，因此與OS有更好的相關(guān)性。然而，如果評估PFS的過程中，發(fā)現(xiàn)大部分患者不是死于腫瘤，而是其他疾病，這時勢必PFS會有很大偏倚。此時就不得不說與PFS類似的另一個評估指標(biāo)——TTP。
疾病進(jìn)展時間
time to progress，TTP
定義為：從隨機化開始到腫瘤發(fā)生（任何方面）進(jìn)展的時間。
TTP主要記錄疾病「惡化」，不包括「死亡」，考慮的是腫瘤活性，因而當(dāng)多數(shù)死亡事件與腫瘤無關(guān)，TTP是一個可被接受的終點。此外，如果多重治療，存在交叉療效——TTP的差異不會被第二種治療所掩蓋。
TTP與PFS一樣，評估所需樣本量小，隨訪時間短于OS。
存在的問題就是，如果受試者在惡化前就已經(jīng)死亡，那么一定觀察不到他的TTP，這時記錄的TTP是不完整的，統(tǒng)計學(xué)上叫做censoring（刪失），這對于缺失數(shù)據(jù)的處理和數(shù)據(jù)的截止時間決定比較困難。
此外，由于多數(shù)臨床試驗不是雙盲設(shè)計，這就會將偏倚引入TTP的決策中。而患者的隨訪存在難度：需要確定所有部位的病變，隨訪時間和間隔不同，TTP就會存在差異，而多大的差異才能決定臨床意義難以確定。
可見，TTP在預(yù)測臨床獲益差于PFS，存在多個問題，而且還也需要對「進(jìn)展」進(jìn)行明確的定義和評估。
無病生存期
disease-free survival，DFS
定義為：從隨機化開始至疾病復(fù)發(fā)或（因任何原因）死亡之間的時間。
DFS最常用于根治性手術(shù)或放療后的輔助治療的研究，目前作為是乳腺癌輔助性激素治療、結(jié)腸癌輔助治療以及乳腺癌的輔助化療的主要審批基礎(chǔ)。
疾病復(fù)發(fā)就需要認(rèn)真的隨訪，而記錄同樣比較困難，且腫瘤患者常有合并癥容易干擾DFS的判斷。當(dāng)患者死于院外時，沒有預(yù)先記錄腫瘤進(jìn)展情況，此時又往往不能尸檢，無法確定復(fù)發(fā)情況。
治療失敗時間
time to treatment failure，TTF
定義為：由隨機化開始至「退出試驗」，退出原因可能是患者拒絕、疾病進(jìn)展、患者死亡、不良事件等。
由于不單單展現(xiàn)藥物療效，因而不建議用于療效確認(rèn)性試驗。
TTF的本質(zhì)是一具有綜合特性的指標(biāo)，所以，可造成為了達(dá)到毒性的降低，而潛在影響了預(yù)期療效的產(chǎn)生。
