藥價(jià)調(diào)整與醫(yī)療服務(wù)改革相輔相成 推動(dòng)醫(yī)保支付可持續(xù)性發(fā)展
2021-12-13隨著老齡化的進(jìn)程加快，無論是以財(cái)政為支撐還是以社會(huì)保險(xiǎn)模式發(fā)展，各國醫(yī)保普遍面臨基金可持續(xù)性的困境。但是，醫(yī)保改革是牽一發(fā)而動(dòng)全身，由于勢(shì)必觸動(dòng)醫(yī)療全行業(yè)的利益，醫(yī)保支付制度改革一直是世界各國制度改革的難點(diǎn)。不過，在財(cái)政巨大的壓力下，世界主要經(jīng)濟(jì)體都獲得了明顯的進(jìn)展，其中尤其以藥耗價(jià)格改革獲得最明顯的推進(jìn)。
由于醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格都是固定的，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的改革主要集中在控制不合理診療行為，這主要依靠總額預(yù)算制度和DRG。由于醫(yī)保的總收入增速是固定的，而醫(yī)療開支的增速常年維持在通脹率的數(shù)倍。在壓力之下，醫(yī)保分別對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具體每次住院都設(shè)定總額來進(jìn)行控制，這就是總額預(yù)算和DRG?？傤~預(yù)算能幫助醫(yī)保量入為出，但往往會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院在額度不夠的時(shí)候推諉病人，因此，需要精細(xì)化管理工具來配套，面向住院的DRG就是能夠在微觀上降低總額帶來的副作用的重要工具。另外，在門診領(lǐng)域除了采用點(diǎn)數(shù)法，對(duì)門診的不同?？坪驼兆o(hù)等都單獨(dú)設(shè)定總額，對(duì)部分資源消耗較高的單病種也需要單獨(dú)設(shè)置總額來控制費(fèi)用增長。最后，分級(jí)診療也是對(duì)總額預(yù)算的有效補(bǔ)充，但這仍需要一定的人才基礎(chǔ)和精細(xì)化管理能力。
但是，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的控費(fèi)只是提高了透明度和降低了增速，并不能直接快速降低整體醫(yī)療費(fèi)用。而對(duì)藥耗等產(chǎn)品的調(diào)整可以達(dá)到更為立竿見影的效果，隨著藥價(jià)快速上漲，尤其是新特藥的昂貴價(jià)格引發(fā)了市場(chǎng)關(guān)注。從醫(yī)保改革的實(shí)際進(jìn)展來看，對(duì)藥價(jià)的調(diào)整又反過來促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的改革，最終起到了全面抑制藥價(jià)的作用。
與美國市場(chǎng)自由設(shè)定藥價(jià)不同，醫(yī)保為主的國家和地區(qū)普遍直接對(duì)藥品設(shè)定價(jià)格。從藥價(jià)調(diào)整來看，醫(yī)保對(duì)仿制藥直接設(shè)定價(jià)格，對(duì)在專利期內(nèi)的高價(jià)藥直接進(jìn)行藥價(jià)談判。但在仿制藥價(jià)格制定的規(guī)則上，與西方主要發(fā)達(dá)國家主要通過參考定價(jià)的方式來確定價(jià)格不同，東亞地區(qū)主要經(jīng)濟(jì)體的醫(yī)保主要通過參考定價(jià)加上藥價(jià)監(jiān)測(cè)來進(jìn)行價(jià)格改革，這對(duì)中國市場(chǎng)更具參考價(jià)值。
通過分析日本和中國臺(tái)灣市場(chǎng)可以看出，藥價(jià)監(jiān)測(cè)是調(diào)整的主要依據(jù)。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的采購價(jià)格與醫(yī)保支付價(jià)存在明顯的差異，根據(jù)每年獲得的藥價(jià)監(jiān)測(cè)結(jié)果反映出來的藥價(jià)差來確定調(diào)整幅度，主要目標(biāo)是消滅藥價(jià)差。雖然每年的總調(diào)整幅度并不大，在8-10%之間，但很多藥的降價(jià)幅度事實(shí)上是遠(yuǎn)超這個(gè)比例的，特別是在調(diào)整剛啟動(dòng)的頭幾年。比如，臺(tái)灣在2015年的藥價(jià)調(diào)整中，最高產(chǎn)品降幅高達(dá)88%，35%的藥品降幅在10-30%之間。
雖然每年都調(diào)整幅度相對(duì)有限，但經(jīng)過近10年的調(diào)整之后，很多藥品的價(jià)格的總降幅都很大。當(dāng)然，對(duì)于部分價(jià)格較低的臨床必備的藥品，藥價(jià)會(huì)出現(xiàn)調(diào)升以保證藥品的可持續(xù)性。另外，如果同成分、同劑量、同劑型的藥品價(jià)格出現(xiàn)波動(dòng)，其他藥品價(jià)格也會(huì)出現(xiàn)調(diào)整，這也會(huì)帶動(dòng)一部分藥價(jià)出現(xiàn)上調(diào)。
對(duì)于新特藥，雖然以一攬子國際參考定價(jià)為基準(zhǔn)，而且對(duì)符合條件的還有加成，但仍需經(jīng)過價(jià)格談判，主要是在合理測(cè)算價(jià)格和銷量之間的關(guān)系。一旦昂貴藥的銷量大幅超出之前的測(cè)算，政策將允許醫(yī)保與藥企重新談判價(jià)格。比如日本明確規(guī)定，對(duì)于年銷售額超過1500億日元且實(shí)際年銷售額為預(yù)測(cè)年銷售額的1.3倍或以上的藥品在當(dāng)年可進(jìn)行再次談判，藥價(jià)最大降幅可為50%。
隨著可持續(xù)性壓力的增大，醫(yī)保調(diào)整的頻率也會(huì)加快。比如日本是在單數(shù)年進(jìn)行藥價(jià)監(jiān)測(cè)并在雙數(shù)年進(jìn)行藥價(jià)調(diào)整，但自從2021年開始，藥價(jià)調(diào)整改為每年都進(jìn)行，這對(duì)藥企的壓力進(jìn)一步增大。而且，隨著藥價(jià)調(diào)整的持續(xù)進(jìn)行，處方藥的總市場(chǎng)規(guī)?；静辉僭鲩L。
隨著處方藥價(jià)格的持續(xù)下降，特別是日本的仿制藥替代策略推動(dòng)了處方藥市場(chǎng)規(guī)模的縮小，自從2016年之后，日本處方藥的市場(chǎng)規(guī)模一直徘徊不前。處方藥市場(chǎng)規(guī)模在2015年達(dá)到頂峰，規(guī)模為7.87萬億日元，進(jìn)入2016年，規(guī)模下降為7.5萬億日元，2017年雖有所抬升為7.71萬億日元，但2018年再次下降為7.47萬億日元，到2019年又上揚(yáng)為7.75萬億日元，但始終沒有超過2015年。
與處方藥整體市場(chǎng)規(guī)模出現(xiàn)停滯不同，處方的張數(shù)始終在上升，從2015年的8.24億張上升為2019年的8.43億張。這也導(dǎo)致平均單張?zhí)幏降膬r(jià)格始終徘徊在9000日元左右，再也沒能突破2015年9560日元/張的頂峰。2019年雖然有所回升，也只到9191日元/張。
除了對(duì)藥價(jià)進(jìn)行直接干預(yù)，以醫(yī)保為主體的國家也對(duì)醫(yī)療服務(wù)中的處方和配藥環(huán)節(jié)進(jìn)行限制，這主要分為兩個(gè)方面：第一是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的考核，第二是提高病人的自負(fù)比例和支出。
一般來說，如果醫(yī)藥分離已經(jīng)完成的國家或地區(qū)，對(duì)藥價(jià)的間接調(diào)整主要集中在對(duì)藥店的考核。比如，日本主要通過考核仿制藥替代率來決定藥店能獲得多少配藥費(fèi)。2020年4月起，仿制藥替代率75%以上的配藥費(fèi)從18點(diǎn)（約為10日元/點(diǎn)）下降為15點(diǎn)，80%以上的持平為22點(diǎn)，而85%以上的則從26點(diǎn)上升為28點(diǎn)。同時(shí)，對(duì)仿制藥替代率為40%以下的藥店進(jìn)行處罰，每單倒扣2個(gè)點(diǎn)，這一政策舉措較原先的20%以下有很大的提升。
而從臺(tái)灣地區(qū)來看，由于醫(yī)藥分離率不高，主要在醫(yī)院之間進(jìn)行調(diào)整。臺(tái)灣地區(qū)從2015年9月開始分階段實(shí)行“門診特定藥品重復(fù)用藥費(fèi)用管理方案”，2019年開始擴(kuò)展到用藥7天以上全部藥品。同時(shí)健保醫(yī)療信息云端查詢系統(tǒng)和跨院重復(fù)開立醫(yī)囑主動(dòng)提示功能(API)也擴(kuò)大到門診全部藥品。通過一個(gè)方案和兩套系統(tǒng)，臺(tái)灣地區(qū)的重復(fù)用藥率獲得了有效控制。根據(jù)健保公布的2018年第一季度的數(shù)據(jù)，重復(fù)用藥人數(shù)大約18萬人，重復(fù)藥費(fèi)大約7000萬點(diǎn)（約0.9新臺(tái)幣/點(diǎn)）。
而從提高病人的支出角度來控制藥品支出來看，醫(yī)保支付價(jià)是普遍采取的方法?；颊呷绻枰褂迷兴幓蚋嘿F的藥品，在醫(yī)保支付價(jià)之上的費(fèi)用就自負(fù)。由于大部分患者的經(jīng)濟(jì)能力有限，這樣的政策將推動(dòng)藥企不得不下調(diào)藥價(jià)，從而也能達(dá)到持續(xù)階梯式降價(jià)的模式。不過，德國的FRP還設(shè)置了處方費(fèi)，只要購買的藥品超出或等于醫(yī)保支付價(jià)，患者必須支付5-10歐元的處方費(fèi)，這是從患者端激勵(lì)使用更低價(jià)格的仿制藥。
從總體來看，醫(yī)保支付改革分別從服務(wù)端和產(chǎn)品端進(jìn)行管控，一般是遵循先易后難的模式，從產(chǎn)品端入手見效更快，但不對(duì)服務(wù)端進(jìn)行全面改革，只降藥耗價(jià)格無法維系和推進(jìn)改革。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的持續(xù)改革，尤其是借助多款精細(xì)化管理工具，醫(yī)保成功將藥價(jià)改革導(dǎo)入到院內(nèi)并有效制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策的規(guī)避，最終推動(dòng)了醫(yī)療市場(chǎng)的透明化和可持續(xù)性。
